Ce tipuri de HPV cauzează verucile?

(Adaptat de la Atlasul bolilor cu transmitere sexuală, Ed. De către Stephen A. Morse și colab., Mosby, 2003, pp. 261-278)

Ce sunt verucile genitale (OK), ce le cauzează și cât de des apar?

OK sunt creșteri răgușite care apar cel mai adesea în zona genitală sau în anusul unei persoane. Ele pot fi destul de mici și destul de voluminoase, asemănătoare cu aspectul de conopidă. OK sunt, prin natura lor, o boală virală și, de fapt, una dintre manifestările de infecție cu papilomavirus uman (HPV), care le provoacă.

Se știe că până la 75% din femeile tinere cu activitate sexuală sunt infectate cu unul sau mai multe tipuri de HPV și aproximativ 15% dintre ele au manifestări de infecție. În același timp, de la 50 la 75% dintre cei infectați au fost infectați cu tipuri de virus cu cancer de mare risc și 1% dintre cei infectați au fost bine. În rândul tinerilor, prevalența infecției cu HPV este aproximativ aceeași, dar starea de transport pe toată durata vieții este mai puțin comună. În prezent, aproximativ 5 milioane de cazuri de infecție cu HPV sunt înregistrate în Statele Unite în fiecare an, iar numărul total al persoanelor infectate este de aproximativ 20 de milioane. Astfel, HPV este a doua cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală (STD) în Statele Unite, în al doilea rând doar la infecția cu herpes genital (45 milioane infectați). Nu avem date privind prevalența HPV în Rusia.

Ce proprietăți și caracteristici are HPV, cum se produce infecția și reproducerea virusului în organism? Ce boli pot provoca HPV?

Papilomavirusul uman (HPV) sau papilomavirusul uman (HPV) aparține categoriei de mici virusuri ADN deschise de 55 nm în diametru. Acesta aparține familiei așa-numitelor virusuri PAPOVA. Acest nume este format din primele 2 litere ale numelor de viruși care alcătuiesc familia: PApilloma, POlyoma, Vicuolating viruses. Aceste virusuri sunt extrem de frecvente printre mamifere, inclusiv. persoană. Transmiterea virusului de la o persoană la alta se efectuează prin contact și în principal prin intermediul sexului. Infecția afectează în principal celulele bazale (adânci) ale epidermei (pielii), unde pătrunde prin microtraumă (de exemplu, abraziuni, fisuri și alte deteriorări ale pielii sau organelor genitale mucoase care au apărut în timpul actului sexual). În aceste celule, virusul poate efectua reproducerea primară și există de mai mulți ani (transport cronic).

Persistența sau transportul cronic pot apărea și în stratul mai superficial al pielii (stratul spinosum). Acest strat de piele sub acțiunea virusului suferă hiperplazie (proliferarea celulelor). Cea mai intensă reproducere a virusului apare în straturi de suprafață și mai diferențiate: stratul granulosum și stratul corneum sau stratul de suprafață al stratului corneum. În acest caz, multiplicarea virusului se manifestă în funcție de tipul de virus și de localizarea leziunii, fie sub formă de TC sau a verucilor (verucilor), fie sub formă de papilom sau leziuni intraepiteliale. La nou-născuți și copii mici, transmiterea virusului poate să apară dintr-o zonă de afectare la altul (apariția de papilomatoză respiratorie recurentă). Perioada de incubație (de la momentul infectării până la apariția simptomelor bolii) este de 3 până la 8 luni pentru condiloamele genitale genitale și 4 până la 36 de luni pentru leziunile cervicale scuamoase precanceroase.

În prezent, au fost identificate aproximativ 100 de tipuri de HPV, dintre care 80 au fost bine studiate și caracterizate. Tipurile specifice de HPV sunt responsabile pentru dezvoltarea diferitelor boli ale diferitelor zone anatomice ale unei persoane (Tabelul 1). Aproximativ 30 de tipuri de HPV sunt responsabile pentru deteriorarea membranelor mucoase ale organelor genitale. Tipurile de HPV cum ar fi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 sunt de tip de risc ridicat pentru cancer, provoacă leziuni epiteliale scuamoase ale organelor genitale mucoase și cancer invaziv. Alte tipuri de HPV (6, 11, 42 - 44) produc condiloame genitale genitale și papilomatoză respiratorie recurentă.
Tabelul 1. Bolile umane cauzate de diferite tipuri de HPV.

Care este relația dintre HPV și cancerul uman?

Rolul cauzal cel mai distinct al HPV a fost demonstrat în cancerul de col uterin. Astfel, tipurile de HPV cu risc ridicat (vezi tabelul 1) au fost găsite la 93-99% dintre femeile cu cancer de col uterin. Înainte de aceasta, sa constatat că femeile care au avut relații sexuale timpurii, care au avut infecții cu transmitere sexuală și care aveau un număr mare de parteneri sexuali și care au fost în contact cu bărbații ai căror parteneri au avut cancer de col uterin, sunt cei mai sensibili la cancerul de col uterin. Sa constatat că HPV cu risc ridicat conțin zone cu activitate oncogenică mare în genomul lor (E6 și E7). Atunci când HPV este introdus în genomul celulelor membranelor mucoase ale colului uterin, părțile genomului E6 și E7 stimulează sinteza proteinelor corespondente, care la rândul lor interacționează cu proteinele care reglează diviziunea celulară și moartea celulară. Proteina E6 suprimă activitatea genei (și proteinei corespunzătoare) P53 și a proteinei E7 a genei retinoblastomului, care stimulează procesul de apoptoză (moartea programată a celulelor). Aceasta duce la predominarea multiplicării celulare asupra morții celulare, care stimulează creșterea necontrolată a maladiilor celulelor epitelului cervical, dezvoltarea cancerului. Astfel, Agenția Internațională pentru Cercetare asupra Cancerului a concluzionat că tipurile cu risc crescut de HPV sunt principala cauză a cancerului de col uterin.

Cu toate acestea, se știe că majoritatea femeilor infectate cu HPV nu dezvoltă cancer de col uterin, iar prezența HPV este "necesară", dar nu "suficientă" pentru dezvoltarea acestei boli. Dezvoltarea cancerului de col uterin la persoanele infectate cu HPV este favorizată de fumat, utilizarea pe termen lung a contraceptivelor hormonale, prezența altor infecții cu transmitere sexuală, cum ar fi chlamydia, și anume Chlamydia trachomatis, virusul herpes simplex de tip 2. In plus, deficitul de vitamina A, predispozitia genetica si imunodeficienta contribuie la dezvoltarea cancerului de col uterin in prezenta HPV. În plus față de cancerul de col uterin, rolul cauzal al HPV este stabilit în cancerul anusului (în special la homosexuali), în cancerul vulvei, vaginului și penisului. Unele cazuri de cancer al cavității orale, laringelui și esofagului pot fi, de asemenea, asociate cu HPV.

În fiecare an, până în jumătate de milion de cazuri noi de cancer de col uterin apar în lume. Majoritatea acestor cazuri sunt înregistrate în țările în curs de dezvoltare în care programele de prevenire a testelor anuale de screening pentru HPV, displazie și cancer de col uterin nu funcționează sau nu funcționează prost. Introducerea unor astfel de programe profilactice în țările occidentale dezvoltate a făcut posibilă reducerea incidenței cancerului de col uterin cu 75%. Deși incidența altor tipuri de cancer asociate cu HPV este semnificativ mai scăzută, incidența cancerului de anus în rândul homosexualilor este de 4 ori mai mare decât incidența cancerului de col uterin la femei (35 cazuri la 100.000 de homosexuali pe an, față de 8.3 cazuri la 100.000 de femei populație pe an).

Care este dezvoltarea naturală (fără tratament) a infecției cu HPV și care este pericolul real pentru om?

În majoritatea covârșitoare a cazurilor, la persoanele cu rezistență imunologică normală, transportul HPV este temporar. Durata medie a transportului de HPV este de 8 luni. După un an de la momentul infectării, nu mai mult de 30% dintre persoane rămân infectate, iar după 2 ani nu mai mult de 9%. Dacă HPV, în special tipurile de cancer cu risc ridicat, există într-o persoană (persistă) pentru o perioadă mai lungă de timp, acest lucru poate indica faptul că a cauzat dezvoltarea displaziei sau precancerului. Astfel de cazuri necesită o observație mai atentă. Un transport mai lung al virusului este observat la persoanele în vârstă, precum și la cei cu imunodeficiență. Este, de asemenea, posibil să existe un curs latent sau ascuns de infecție cu HPV, care nu este disponibil pentru analiză în straturile profunde ale epiteliului.

Se remarcă faptul că, de cele mai multe ori, există o dispariție spontană a OK, a negilor, a papilelor cutanate și a leziunilor intraepiteliale. Se știe că organele genitale merg în mod independent în fiecare al patrulea caz (25%). Dezvoltarea naturală a așa-numitei neoplazii intraepiteliale cervicale (CIN) sau a precancerului în ceea ce privește cancerul de col uterin a fost studiată cel mai intens. CIN divizat în funcție de gradul de malignitate în 3 etape (prima, cel puțin malignă, a treia, cea mai malignă). În cazul stadiului CIN 1, probabilitatea dezvoltării sale în cancerul invaziv este de 1%, probabilitatea de regresie a normei este de 60%, cu CIN2, cancerul invaziv se dezvoltă în 1,5% din cazuri, regresia la CIN 1 apare în 40% din cazuri, cu cancer invaziv CIN 3 se dezvoltă în 12% din cazuri, iar evoluția inversă la CIN 2 sau CIN 1 se observă în 32% din cazuri. De asemenea, sa demonstrat că în timpul infecției cu HPV cu risc ridicat, CIN 2 și CIN 3 se dezvoltă destul de rapid, adesea ocolind CIN 1. Dezvoltarea naturală a leziunilor precanceroase din alte site-uri nu este bine înțeleasă, dar probabilitatea apariției cancerului în aceste cazuri este semnificativ mai mică. La pacienții imunocompromiși (în special SIDA), probabilitatea apariției cancerului indus de HPV este semnificativ mai mare.

Cum se manifestă și se diagnostichează infecția cu HPV?

- OK genitale, perineu și anus

Acestea sunt definite ca creste gri, palide sau pigmentate pe tulpina (seamana cu aspectul conopidei). Adesea, aceste formațiuni provoacă mâncărime, durere sau iritare când sunt atinse, uneori sângerând. La femei, OC se găsește cel mai adesea în zona de intrare a vaginului, pe labia minora și mai puțin frecvent în vagin și pe colul uterin. Deschiderea externă a uretrei este mai frecvent afectată la bărbați și zona perineului și anusului la femei, datorită diferențelor de comportament sexual în timpul actului sexual. OK în zona picioarelor sunt mai frecvente în practicarea sexului anal, iar zona OK a anusului este practic numai în astfel de persoane.

Squamous leziuni intraepiteliale ale colului uterin

Recunoscute prin examinări de screening pentru colposcopie și biopsie de col uterin. Din punct de vedere vizual, astfel de leziuni, precum și cele plate, sunt dificil de determinat și devin vizibile numai după tratarea suprafeței afectate cu acid acetic 3-5%.

Diagnosticul este efectuat prin inspectarea unor zone suspecte. Tratamentul cu acid acetic 3-5% face ca leziunile inconspicuoase să fie albe și mai vizibile. Cu toate acestea, acest test are specificitate scăzută și nu este potrivit pentru screening. La persoanele cu evident evident, cu excepția celor situate pe colul uterin, nu este necesară examinarea suplimentară. OK pentru a fi îndepărtate, totuși, atunci când sunt multiple, mari, fixate pe piele și prost tratabile standard, după eliminare sunt trimise pentru examinare histologică pentru a exclude leziunile maligne. Având leziuni în colul uterin și în timpul examinărilor (profilactice), se efectuează un diagnostic mai amplu. Aceasta include o examinare citologică a frotiurilor Papanicolau (așa-numitul Papanicolau sau frotiuri Papanicolau). Un diagnostic mai precis în cazul atypiei celulare identificate se efectuează prin examinarea histologică a țesuturilor obținute prin biopsie cervicală. Vă permite să evaluați gradul de CIN și să stabiliți prezența și gradul de invazivitate și malignitate a cancerului de col uterin. Pentru examinările profilactice ale femeilor, determinarea tipului de HPV se realizează utilizând reacția în lanț a polimerazei (PCR). Identificarea tipurilor de HPV cu grad ridicat de risc la femeile cu CIN deseori dictează nevoia de colposcopie și un tratament mai activ în vederea eliminării zonei afectate și a reducerii riscului de cancer de col uterin. Deoarece prezența simultană a infecțiilor cu transmitere sexuală cum ar fi Chlamydia trachomatis (Chlamydia trachomatis) și virusul herpes simplex tip 2 (virusul Herpes simplex de tip 2) cu HPV poate spori semnificativ potențialul oncogen al HPV și crește probabilitatea cancerului de col uterin, aceste infecții pot fi de asemenea diagnosticate.

Care sunt scopurile tratării bolilor HPV și cum este efectuată aceasta?

Diagnosticul, tratamentul și prevenirea bolilor organelor genitale cauzate de HPV la bărbați este efectuată de urologi, iar la femei de către ginecologi. Din păcate, în prezent nu există metode de expunere sistemică la HPV în organismul uman (agenți antivirali), prin care ar fi posibilă distrugerea completă a virusului. Scopul principal al tratamentului bolii este de a le elimina folosind coagularea electro-sau laser, excizia, criodestrucția (distrugerea prin frig), precum și utilizarea substanțelor chimice ale toxinelor celulare (podofillin) sau imunomodulatoarelor utilizate local. Îndepărtarea OK rezolvă în principal problema cosmetică, nu există dovezi că eliminarea OK contribuie la eliminarea completă a HPV din organism sau reduce riscul transmiterii sale sexuale sau infecției fătului în timpul nașterii. Nu există dovezi că tratamentul OK afectează într-un fel probabilitatea producerii de cancer. Cu toate acestea, din punctul de vedere al bunului simț, eliminarea OK ar trebui să reducă riscul apariției și recurenței bolilor cauzate de HPV.

Scopul principal al tratamentului leziunilor scuamoase epiteliale ale colului uterin este prevenirea cancerului de col uterin. Dacă un test de teste Papanicolau prezintă o leziune cu semnificație neclară a riscului de malignitate, se observă o observație dinamică cu frotiuri Papanicolare efectuate la fiecare 4-6 luni timp de 2 ani, până când se observă trei faze negative consecutive (fără modificări patologice). Femeile cu leziuni intraepiteliale cu grad ridicat de risc necesită colposcopie imediată și, eventual, o biopsie a focarelor patologice detectate pentru o evaluare histologică mai detaliată. Atunci când este identificat ca rezultat al examinării histologice a CIN 1, este prezentată o observație dinamică, deoarece majoritatea absolută a acestor leziuni suferă regresie spontană la normal. În cazurile de leziuni CIN 2/3 este necesar un tratament activ, care constă în criodestrucția, evaporarea cu laser sau excizia electrosurgicală a buzei (excizia conică sau conizarea) a colului uterin.

Studiile clinice randomizate efectuate recent au arătat că toate cele trei metode au aceeași frecvență de complicații (2-8%), persistență (3-5%) și leziuni de recădere (13-19%). Factorii de risc pentru persistență (lipsa efectului tratamentului) au fost o zonă afectată, o recădere - o vârstă mai înaintată, prezența HPV oncogen tip 16 și 18, precum și tratamentul tratat anterior.

Care este prevenirea bolilor cauzate de HPV?

Examinarea partenerilor sexuali la pacienții cu boli cauzate de HPV nu are nicio valoare dovedită în ceea ce privește prevenirea apariției / recurenței acestora. Totuși, îndepărtarea teoretică, completă și în timp util a leziunilor OC și intraepitelial poate reduce riscul acestor boli, inclusiv cancerul de col uterin. Nu se dovedește că prezervativele pot proteja împotriva transmiterii HPV, dar utilizarea acestora reduce riscul apariției cancerului de col uterin și OK. Metoda cea mai promițătoare pentru prevenirea și tratamentul stadiilor inițiale ale bolilor HPV este vaccinurile polivalente specifice (pentru tipurile de HPV 6, 11, 16 și 18) care sunt în prezent în studii clinice. Rezumând informația cunoscută despre bolile provocate de HPV, Centrul de Control al Bolilor din SUA (CDC) acordă atenție cunoașterii populației cu privire la următoarele puncte cheie:

  • HPV este un STD extrem de comun
  • Rareori este posibil să se stabilească sursa de infecție datorită unei perioade de incubație foarte variabile.
  • Dezvoltarea naturală a bolilor cauzate de HPV, adesea benigne, și tratamentul uneori necesită câteva luni. Deseori există recidive (până la 50% din cazuri).
  • OK este cel mai adesea cauzată de tipurile de HPV care nu duc la apariția cancerului de col uterin
  • Infecția sexuală a partenerilor sexuali scade cu timpul
  • Eficacitatea utilizării prezervativului pentru protecția împotriva HPV nu a fost dovedită. Cu toate acestea, utilizarea prezervativelor de către pacienții cu HPV în timpul contactelor sexuale noi este considerată obligatorie.
  • Ar trebui raportat unor noi parteneri sexuali că ați fost anterior infectați cu HPV

Femeile, în special cele de vârstă activă sexuală, trebuie să știe că prevenirea de bază a cancerului de col uterin este o examinare preventivă anuală obligatorie de către un ginecolog cu examinarea citologică a unui epiteliu cervical pe Papanicolaou și, dacă este necesar, tipărirea HPV, colposcopia și biopsia cervicală.

Cum sa alegi clinica potrivita pentru diagnosticul si tratamentul HPV, prevenirea adecvata a bolilor cauzate de aceasta?

După ce ai citit materialul de mai sus, probabil că ți-ai dat seama că diagnosticul și tratamentul cancerului de col uterin, OK și a altor boli cauzate de HPV nu este o sarcină ușoară și nu poate fi rezolvată complet, de exemplu, de un medic generalist sau de o mică clinică privată unde cu excepția că "arde condyomki". În primul rând, pentru a rezolva cele mai importante probleme de diagnostic și tratament, specialiștii sunt solicitați de urolog și ginecolog, care cunosc toate aspectele moderne ale infecției cu HPV și au o educație specială în domeniul oncologiei și oncologiei, precum și oncologia generală. Instituția medicală la care merită să intre în contact trebuie să aibă o bază de diagnostic adecvată. Aici toate tipurile de citologie (studiile citologice standard ale frotiurilor Papanicolau colorate nu sunt disponibile chiar și în instituțiile medicale de renume din marile orașe rusești) și ar trebui să fie disponibile studii histologice. Specialistul în patologi (histologi) trebuie să fie perfect orientat în toate tipurile de leziuni ale epiteliului HPV, de la cele mai nesemnificative și benigne până la precanceroase (cum ar fi CIN) și maligne.

Instituția ar trebui să dispună de diagnosticare PCR, trebuie să fie disponibile toate instrumentele necesare pentru o colecție de materiale de cercetare de înaltă calitate (perii speciale de unică folosință, spatule), ar trebui să existe instrumente speciale pentru biopsia cervicală, ar trebui să existe echipament electrochirurgical pentru conizarea cervixului. Urologul trebuie să aibă un uretroscop de înaltă calitate și să fie expert în uretroscopie, iar un ginecolog trebuie să aibă un colposcop de înaltă calitate și să fie competent în tehnica și metoda de colposcopie în întregime. Urologii și ginecologii unei clinici specializate în tratamentul bolilor cauzate de HPV ar trebui să aibă și să posede una din metodele de exciziere și distrugere a OC (electrocoagulare și excizie, coagulare sau evaporare cu laser, criodestrucție) în combinație cu metode de tratament medical local.

Dacă este necesar, medicii ar trebui să efectueze excizia chirurgicală a țesutului afectat prin impunerea de suturi cosmetice. În mod ideal, instalația de tratament pe care o alegeți ar trebui să aibă o bază administrativă și informatică suficientă pentru a urmări și monitoriza pacienții cu risc ridicat. Rețineți că introducerea pe scară largă în țările occidentale a studiilor citologice profilactice ale frotiurilor cervicale colorate pe Papanicolaou, precum și alte componente ale programului de tratament și prevenire a bolilor cauzate de HPV, a redus incidența cancerului de col uterin cu 75%. ACEASTĂ INCLUDE ÎN BAZA UNUI LOC DE PLACĂ ÎN ULTIMELE ANI A CREȘTERII SEMNIFICATIVE (CU 15 - 20 DE ANI) A DURABILITĂȚII MEDII ALE VIEȚII ÎN EUROPA, JAPONIA ȘI SUA.

Clinica Andros are un program FULL pentru diagnosticarea, tratarea și prevenirea bolilor provocate de HPV. Avem o combinație unică între tot ceea ce este necesar pentru Rusia (ginecologi de vârstă, urologi și patologi, echipamente și echipamente medicale, personal administrativ și software informatic) pentru prevenirea bolii, dacă este necesar, vindecarea pacientului și împiedicarea acestuia să se îmbolnăvească din nou reduce sau elimina complet riscul de incidenta a tumorilor maligne, prevenirea bolilor genitale cauzate de HPV.

Negi genitale reprezintă o formă intimă a virusului negilor. Privire generală asupra infecției

Papilomii sunt aceiași cu negi. Neoplasme pe piele cauzate de infecții virale. Papilomavirusul uman (HPV) este transmis atât prin contact cât și prin contact sexual.

Condiloamele sunt negii formați în zonele genitale și anal. Prin urmare, numele lor alternativ este negi anogenitali. Aveți o formă ascuțită. Motivul este același - HPV. Dar acestea diferă nu numai în specificitatea locației.

HPV - ce este?

Human papillomavirus provoacă modificări ale pielii și duce la formarea de negi. Negii sunt de două tipuri - papiloame sau condiloame. În total, mai mult de 500 de subtipuri de HPV sunt cunoscute, dar aproximativ 80 dintre acestea provoacă boală. Mai mult de jumătate dintre persoanele infectate cu acest virus nu au nici o manifestare vizibilă a bolii deloc. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, la momentul acestei scrieri, aproximativ 70% din populația lumii este infectată.

Rezervorul și sursa răspândirii infecției - modificări ale pielii asupra corpului uman. Uneori sunt pronunțate și, uneori, au o dimensiune microscopică și sunt complet invizibile. Dar, în orice caz, contactul cu această zonă a pielii umane este amenințat de infecție.

În copilărie, infecția apare prin microdamage la nivelul pielii. Acest lucru este facilitat de tăieturi, zgârieturi, modificări ale pielii alergice sau inflamatorii, transpirație excesivă și purtarea pantofilor altcuiva. Un virus prins pe piele provoacă formarea de diverse papiloame. În total, există trei tipuri principale de papilomii: vulgar, plat și plantar.

La adulți, infecția se produce predominant prin sex. Astfel de negi apar cel mai adesea în zona anal-genitală și se numesc condiloame.

Principalele diferențe de la negi papilomi:

  1. Condiloamele sunt cauzate numai de anumite tipuri de virus (1, 2, 6, 11, 16, 18). Papilome - toate celelalte tipuri patogene de HPV.
  2. Virușii care cauzează negi sunt o infecție genitală, iar virusii care cauzează papilomii nu sunt.
  3. Virușii care provoacă papiloame sunt infectați în copilărie, astfel încât adulții au imunitate față de ei. Virușii care cauzează negi, o persoană se întâlnește pentru prima dată după contactul sexual cu o persoană infectată - astfel încât acestea sunt întâlnite în principal la adulți.
  4. Condiloamele sunt situate în regiunea anogenitală și au caracteristici structurale, pe care le vom discuta în continuare. Papillomele sunt de obicei situate pe suprafețele din spate ale mâinilor, degetelor, degetelor de la picioare și, de asemenea, pe tălpile picioarelor.
  5. Condiloamele sunt supuse îndepărtării obligatorii, papiloame - numai din motive cosmetice.

Ce este infecția cu papilomavirus periculoasă?

Negii nu sunt la fel de inofensivi cum ar părea la prima vedere. Diferitele tipuri de papilomavirus uman au oncogenicitate diferită, adică capacitatea de a provoca cancer. Tipurile HPV sunt împărțite în trei tipuri în funcție de gradul de oncogenitate:

  • Non-oncogene nu conduc niciodată la cancer: 1, 2, 3, 4, 5, 10, 28, 49.
  • • Oncogenă scăzută, cu o probabilitate mică de apariție a cancerului: 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 72.
  • Mediu oncogenic cu o pondere egală în dezvoltarea sau subdezvoltarea cancerului: 26, 30, 35, 52, 53, 56, 58, 65.
  • Foarte oncogene cauzează adesea cancer: 16, 18, 31, 33, 39, 45, 50, 59, 61, 62, 64, 68, 70, 73.

Detectarea cea mai periculoasă de HPV cu cancer oncogen la femei, în special tipurile 16 și 18. Acestea duc adesea la apariția cancerului de col uterin. Dacă este timpul pentru a începe tratamentul, prognosticul este favorabil și cancerul nu se va dezvolta. Dar dacă începe tratamentul, probabilitatea unei degenerări maligne a condilomului este ridicată, iar apoi trebuie să îndepărtați uterul cu apendicele și ganglionii limfatici. La bărbați, 16 și 18, tipurile de HPV pot duce, de asemenea, la cancer. Ele cauzează cancerul penisului sau boala lui Bowen.

Cel mai adesea, aceste tipuri de HPV-16 și 18 și găsite în analize. Acestea sunt denumite HPV 16 și HPV 18. În plus, carcinomul endocervical (leziunea cervicală) apare la 45, 31, 33, 59 tipuri.

Simptomele și semnele de HPV

După ce a pătruns pentru prima dată în corpul uman, papilomavirusul întâlnește celule responsabile pentru răspunsul imun. Cu o imunitate bună, virusul nu provoacă boli. Dacă imunitatea este scăzută - virusul intră cu ușurință în celule, se integrează în ADN și le face să se divid și să crească viguros. Ca urmare, se formează papiloame. HPV se poate ascunde pentru o lungă perioadă de timp în corpul uman într-o stare latentă, trezindu-se numai atunci când scade imunitatea generală.

Diferitele tipuri de HPV conduc la apariția diferitelor forme de veruci:

  • Negii vulgare sau veruci comune. Cauzată de cel de-al doilea tip de virus. Acestea sunt formațiuni rotunjite rotunjite de culoare a pielii, cu un diametru cuprins între 2 și 10 mm. Ele sunt nedureroase, apar în principal la copii și adolescenți și se află pe suprafețele exterioare ale mâinilor și degetelor. Poate să se răspândească în zonele învecinate ale pielii atunci când este pieptănat și când cade imunitatea.
  • Negi sau nevralgi. La apariția lor, virusurile papilomavirusului uman au 3, 5 și 10 tipuri. Acestea sunt formațiuni multiple netede, de culoare roz sau culoarea pielii, cu un diametru de până la 3 mm. Cel mai des localizat pe pielea suprafeței exterioare a periilor, gâtului, feței sau pieptului.
  • Negi plantari sau spanac. Aspectul lor provoacă papilomavirusul 1, 2 și 4 tipuri. Acestea sunt formațiuni dense cu o suprafață aspră. Se ridică pe talpă - în cazul în care presiunea este mai mare atunci când mersul pe jos (călcâi, tampoane de oase metatarsal). Adesea pot fi confundate cu porumbul. Cel mai des se dezvoltă la femei. Există un risc ridicat de infecție atunci când utilizați unelte de pedichiură netratate igienic în saloanele de înfrumusețare.
  • Negi genitali. Cauzate de virusul papilomavirus uman 1, 2, 6, 11, 16, 18. Transmise în principal prin contact sexual, rareori prin articole de igienă personală. Infecția copiilor este posibilă la trecerea canalului de naștere al unei mame bolnave.

Negi genitale și trăsăturile acestora

Perioada de apariție a verucilor după infecție variază de la trei săptămâni la un an, dar în medie de aproximativ trei luni. La bărbați, verucile genitale apar în regiunea penisului glans, în bureții uretrali, în sulcusul coronarian și pe partea interioară a preputului. Femeile au adesea condilomatoză vulvei, perineului și zonei anale.

Există trei tipuri de veruci genitale:

  1. Condyloma cu proliferarea pronunțată a țesutului. Ele se aseamănă în exterior creasta unui cocoș sau a unui germen de conopidă, sunt întunecate sau de culoare roz deschis, au o bază sub formă de picior (de obicei subțire). Adesea deteriorat, umflat, sângerând.
  2. Condyloma sub formă de noduli. Ele cresc foarte încet și au o culoare pronunțată.
  3. Condilomul sub formă de pete. De obicei, apar la femei pe buzele sexuale mici și mari. Ele apar ca pete gri, roz, roșu sau brun, în centrul cărora navele sunt vizibile.

Negi genitale - simptome și tratament

Proctolog, experiență 18 ani

Postat pe 31 august 2018

Conținutul

Ce sunt verucile genitale? Cauzele, diagnosticul și metodele de tratament vor fi discutate în articolul lui Dr. Bogdanov D. V., proctolog cu o experiență de 18 ani.

Definiția bolii. Cauzele bolii

Negi genitali - formări pe piele cauzate de prezența papilomavirusului uman (HPV) în țesuturi. Activarea virusurilor duce la apariția creșterii pe suprafața pielii în anus, organele genitale externe și canalul anal.

Un alt sinonim comun pentru această patologie este verucile anogenitale. Această boală este descrisă de Hippocrates ca fiind "negi genitali". Este transmisă sexual și predispusă la recăderi.

Verucile anogenitale sunt creșteri voluminoase de culoare roșie, cu o suprafață neuniformă care se extinde deasupra suprafeței pielii. Mărimea și numărul de veruci variază de la un singur verucă de 1-2 mm în diametru până la mai multe formațiuni de scurgere, adesea de până la 9-10 cm și chiar mai mult.

Condiloamele pot să apară și să crească la dimensiuni semnificative în doar câteva zile.

Cauza apariției negilor este prezența de papilomavirus uman în sânge. Virusul intră în organism prin contact sexual prin defecte ale membranei mucoase sau ale pielii. Calea perinatală de transmisie este posibilă - copilul se infectează în timpul travaliului de la o mamă bolnavă pe măsură ce trece prin canalul de naștere. Există, de asemenea, o cale de transmitere a gospodăriilor de contact, dar datele privind această variantă de transmisie sunt puține.

Pentru o lungă perioadă de timp după infectare, o persoană poate să nu știe de transportatorul său de HPV. Perioada de incubație depinde de caracteristicile imunității individului și poate dura între două luni și trei ani. Mai târziu, cu o scădere a activității mecanismelor imunitare, negi (negi) apar în locurile caracteristice. [7] [8] [16]

HPV este una dintre cele mai frecvente infecții cu transmitere sexuală (ITS) - până la 55-65% din numărul total de boli. [1] [4] [6] Pericolul său constă, de asemenea, în faptul că purtătorul nu este conștient de boala sa și nu are semne externe de infectare (creșteri, negi).

Cel mai adesea, HPV este diagnosticat la tinerii cu vârsta cuprinsă între 18-25 ani. Contactul sexual, chiar și cu utilizarea unor contraceptive barieră (prezervative), poate infecta partenerii.

Există până la 600 de tipuri de HPV (HPV), dintre care unele apar ca niște condiloame ale pielii pe piept, față și axe. Alții aleg localizarea membranelor mucoase ale gurii, organelor genitale sau ale canalului anal. În verucile anogenitale, cele mai des întâlnite sunt 6 și 11 tipuri de HPV (papilomavirus). [4]

Simptomele verucilor genitale

În afara exacerbării, prezența HPV în sânge nu se manifestă. Atunci când o infecție virală este activată, simptomele bolii pot apărea în doar câteva ore:

  • formarea verucilor genitale (adesea în locurile cele mai mari traume, frecare în timpul contactului sexual):

- pe pielea din jurul anusului, în perineu, pe căpăstru, pe capul penisului, pe buzele deschiderii exterioare a uretrei la bărbați;

- pe membrana mucoasă a buzelor genitale la femei, în uretra la bărbați;

  • mâncărime, arsuri, disconfort la locul de apariție a negi - astfel de senzații neplăcute sunt adesea foarte intense și afectează semnificativ starea de bine a pacientului;
  • senzația de obiect străin în canalul anal (cu formarea de negi în interiorul anusului);
  • eliberarea unei cantități mici de sânge sub formă de dungi stacojii în timpul defecării (dacă negi sunt localizați în interiorul canalului anal și sunt răniți atunci când trec masele fecale);
  • disurie, durere la urinare, dacă negi sunt în uretra;
  • durere în timpul actului sexual (dispareunie).

Alte opțiuni pentru manifestarea HPV pot fi prezența în papule de la picioare cu o suprafață catifelată sau pete de culoare gri-maro, roz sau roșiatic-maroniu. [2] Astfel de forme morfologice sunt mult mai puțin frecvente și cauzează adesea dificultăți în efectuarea unui diagnostic primar.

Patogeneza verucilor genitale

Punctul cheie în patogeneza bolii este penetrarea HPV în organismul gazdă. Cu un singur contact sexual, probabilitatea de infecție este de 80%, apoi în stare bună a sistemului imunitar, agenții infecțioși sunt eliminați (distruși).

Virușii de diferite tipuri sunt adaptați la o anumită gazdă. Există sute de tipuri de virusuri, multe dintre ele nu sunt periculoase pentru oameni, deoarece sunt tropicale la țesuturile mamiferelor, reptilelor și păsărilor și cauzează tumori benigne în ele (formarea de papilomi). [3]

În studiul HPV au fost identificate trei tipuri de virusuri - alfa, beta, gamma. Dintre acestea, leziunile anogenitale provoacă papilomavirusuri din primul grup (α). Agenții infecțioși aparținând genelor Beta și Gamma sunt mai des întâlniți în papiloamele epiteliului cornificator [3] - apar veriare plantare și palmar.

La naștere, la clasificarea virusurilor, au fost identificate tipurile (genotipurile). Acestea sunt notate cu cifre arabe. Dintre sutele de genotipuri virionice, sunt identificate particule cu un risc carcinogen ridicat - acestea sunt α16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Acestea sunt detectate în 90-95% din cazuri în procesele cervicale maligne, vagin și vulva. 16 și 18 tipuri sunt deosebit de semnificative. Astfel de tipuri HPV oncogene care conțin proteine ​​E6 și E7 în ADN-ul lor sunt capabile să suprime activitatea proteinelor supresoare tumorale p53 și pRb, conducând la o transformare rapidă malignă a papiloamelor în carcinoame.

Aproximativ 90% din cazurile de veruci anogenitali sunt cauzate de HPV α 6 și 11. Acestea sunt agenți patogeni cu risc scăzut de carcinogen. [5] Același grup cu risc scăzut include HPV 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81.

Fotografie electronică a HPV

penetrație

Virionii, prin leziuni microscopice, pătrund în stratul bazal al epiteliului, apoi se atașează la proteinele membranei celulare. Apoi folosesc mecanismul de endocitoză a receptorilor (cu participarea integrinei și a proteinei L1 din capsidul viral) și intră în citoplasmă. Proteina L2 din capsida virusului contribuie la eliberarea ADN-ului virusului și la pătrunderea acestuia în nucleu. [5]

reproducere

Proteinele E1 și E2 din ADN-ul virusului sunt implicate în replicarea unui genom străin în nucleul celulei afectate. În același timp, celula își păstrează capacitatea de a diviza și de a reproduce propriul ADN. Prin propagarea ADN-ului, virusul asigură prezența sa ca episomă în citoplasmă (aproximativ 100 pe celulă). O astfel de "muncă" comună a virusului și a celulei gazdă duce la un eșec în procesele de proliferare (reproducere celulară) și diferențiere în stratul bazal, conducând la manifestări vizuale.

manifestări

Se înregistrează o creștere endophytică sau exotică a epiteliului - papiloame, pete sau condiloame. Mucoasele libere sau epiteliul atipic al proceselor sunt predispuse la traumatizare rapidă și la macerare (înmuiere). În acest context, o infecție secundară se unește mai repede, apare durere, disconfort, descărcare abundentă, inflamație, edem, miros neplăcut și ulcerații ale condylei. [2] [3]

În celulele stratului bazal apare replicarea activă a virusului și, pe măsură ce celulele negi se diferențiază, aprovizionarea lor cu sânge este redusă drastic, reducând vasele centrale. Dar, rămânând în straturile superioare ale epiteliului într-o formă inactivă, aici virusul este periculos în ceea ce privește infecția de contact.

În timpul histopatologiei materialelor de biopsie, epiteliul este îngroșat, sunt detectate zone de acantoză, papilomatoză. Se detectează coilocitele (celulele redimensionabile cu citoplasmă luminată, vacuole multiple, margini strălucitoare perinucleare). Nucleele lor sunt hipromatice. Adesea există celule cu două nuclee sau mai multe. [8]

Din cele de mai sus, putem concluziona că virusii care cauzează formarea de veruci anogenitali, în 90% din cazuri, aparțin tipurilor α6 și 11 HPV. [6] [7] Cu un grad scăzut de probabilitate, pot provoca afecțiuni maligne (degenerare canceroasă). Cu toate acestea, există cazuri frecvente de persistență comună (ședere) a virușilor de diferite tipuri într-un purtător. Aceasta obligă pacientul și medicul să fie atenți în special la examinările profilactice, la calitatea și regularitatea acestora pentru prevenirea cancerului anorectal.

Clasificarea și etapele de dezvoltare ale verucilor genitale

Negi genitale sunt cele mai frecvente manifestări clasice ale infecției cu papilomavirus uman la nivelul pielii și membranelor mucoase din zona anogenitală - până la 65% din numărul bolilor cu transmitere sexuală. [1]

Alte descoperiri diagnostice pot fi:

  • negi papule;
  • infiltrarea membranelor mucoase sub formă de pete roz-gri sau maroniu;
  • neoplazia intraepitelială;
  • papuloza bovenoida, boala Bowen este un tip distinct de papule, ele apar ca pete pe mucoasele de culoare maro-roscat, maro-portocaliu, pe piele culoarea formatiunilor fiind gri-roz;
  • papilom gigant (Bushke - Levenshteyna). Creșterea sa începe cu verucile genitale, care cresc rapid în mărime și cantitate, se îmbină și se transformă într-o tumoare mare, cu o suprafață neuniformă acoperită de vegetații și proeminențe asemănătoare cu vile.

Deși boala (papiloma gigantică) este asociată cu tipurile de virusuri 6 și 11, cu un risc scăzut de carcinogeneză, este în cazul papilomilor giganți suprimarea proteinei supresoare a tumorilor p53 și formarea este transformată în carcinom cu celule scuamoase. Motivul unei astfel de malignități frecvente (malignitate) poate fi prezența stărilor de imunodeficiență, a infecțiilor asociate, a afecțiunilor cronice ale pieții dystrofice (lichen plante). Chiar și după tratamentul chirurgical radical [9], papilomul Bushke - Levenshteyna este predispus la recurențe frecvente. [10]

Complicațiile verucilor genitale

Probleme estetice. Țesutul cu creștere rapidă a condylo-ului, pe lângă disconfortul fizic, aduce pacienților o mulțime de inconveniente. Răsărituri în regiunea organelor genitale externe, anusul reduce semnificativ stima de sine și interferează cu viața sexuală completă și igiena corespunzătoare.

Suppurație, inflamație. Verucile anogenitale tind să fie rănite rapid cu efecte mecanice minore sau frecare. Aceste microtraume, rănile devin porți pentru infecții secundare. Există eroziuni, inflamații perifocale. Rănile încep să se macereze (înmuiați), să se suprime. Odată cu dezvoltarea complicațiilor, mirosul neplăcut și durerea se alătură. Este imposibil să se efectueze un tratament igienic aprofundat al suprafeței perianale din cauza supraaglomerărilor, ceea ce agravează în continuare procesul inflamator.

Malignitate. Tipurile de virusuri cu activitate carcinogenă ridicată, persistente (fiind lungi) în piele și mucoase, conduc la transformarea celulelor și transformarea lor în celule atipice (canceroase). După cum sa menționat deja, verucile anogenitale nu sunt, de obicei, la fel de periculoase în ceea ce privește transformarea cancerului ca o leziune virală a colului uterin (HPV 16, 18 tipuri, etc.). Dar problema poate apărea dacă pacientul are două sau mai multe tipuri de virusuri cu indicatori carcinogenici diferiți și există o stare de imunodeficiență.

Recidivă după tratamentul chirurgical. În prezența unei infecții virale în organism, este imposibil să se scape de ea, deoarece virionii au pătruns deja în celule, trecând prin membranele protectoare. Tratamentul chirurgical poate elimina radical simptomele vizibile. Dacă vă opriți numai la eliminarea condiloamelor, probabilitatea de recidivă va fi de până la 50-60%. [1] Tratamentul conservator cu imunomodulatori va reduce în mod semnificativ activitatea procesului de reproducere a ADN-ului HPV, iar reproducerea elementelor străine va înceta. Riscul de recidivă va fi deja de 10% [1] [11], dar vor rămâne în citoplasmă din interiorul celulelor sub formă de epis și vor fi "pregătiți" pentru o ofensivă masivă cu o scădere a mecanismelor imunitare în organismul gazdei - astfel de momente se pot întâmpla în situații stresante, boli cronice și exacerbări. De aceea apar deseori recidive, iar negi se reapare.

Este important să se schimbe stilul de viață în general pentru a menține permanent sănătatea și a preveni activarea virionilor latenți.

Diagnosticul verucilor genitale

Când se detectează verucile genitale în zona perianală, scopul studiilor de diagnostic suplimentare este de a clarifica genotipul HPV, precum și excluderea structurilor externe similare cu acestea:

  1. nevus intradermic;
  2. molluscum contagiosum;
  3. chancre sifilitic;
  4. keratoza seboreică.

O modalitate rapidă de a stabili HPV în formațiuni (condiloame) în timpul recepției este un test cu o soluție de acid acetic de 5%. Sub influența acestei substanțe, papiloamele, provocate de HPV, devin palide, obținând o tentă gri, palidă, în care este vizualizat un model caracteristic capilar. Studiul are un caracter preliminar.

Teste minime de laborator:

  • răspunsul serologic la agenții patogeni ai sifilisului;
  • detectarea anticorpilor la HIV, hepatita B, C;
  • PCR pentru tastarea virusilor;
  • citologia frotiului cervical la femei;
  • citologia frotiurilor;
  • studiu de specimene de biopsie și formațiuni îndepărtate - verucile anogenitale.

Cu recurențe frecvente ale bolii, tumorile de dimensiuni mari, creșterea lor rapidă sau un diagnostic dubios, recurg la metode suplimentare de cercetare.

Cu exacerbări frecvente, se efectuează un studiu al statutului imunitar.

Dacă suspectați o degenerare malignă a verucii, papiloame pe o bază largă, se efectuează descărcarea atipică din vagin sau rect:

  • Ultrasonografie senzor vaginal și rectal;
  • colonoscopie;
  • Ecografia organelor abdominale;
  • raze X ale pieptului;
  • colposcopie;
  • Studiile ITS. [1] [12] [13]

Adesea pacienții sunt trimise spre consultare ginecologului, urologului, oncologului și dermatovenerologului.

Tratamentul verucilor genitale

În cazul verucilor genitale, o abordare integrată a tratamentului este cea mai eficientă. Este imperativ să informăm pacientul cu privire la necesitatea tratamentului partenerilor sexuali, a posibilei lor transporturi de HPV.

Se dau recomandări generale privind necesitatea de a modifica stilul de viață pentru a menține o stare de imunitate adecvată și a preveni o infecție suplimentară cu alte ITS:

  • raționalizarea sexualității;
  • utilizarea metodelor contraceptive de barieră;
  • corecția greutății;
  • activitate fizică suficientă;
  • nutriția corectă etc.

Tratamentul conservator

Medicamente utilizate care stimulează răspunsul imun la nivel local și umoral. Acest lucru este necesar, deoarece toți pacienții cu leziuni papilomatoase au descoperit încălcări ale statutului de interferon (sistem imunitar înnăscut). [1] Contraindicațiile pentru terapia imunomodulatoare sunt papiloame pe o bază largă.

  1. supozitoare rectale cu "Genferon";
  2. "Panavir" sub formă de unguent și injectare;
  3. "Inosine pranobex" pentru administrare orală în conformitate cu schema.

Simptomele pot fi reduse în trei din patru cazuri (până la 84%) cu condiloame unice de dimensiuni mici. [1] [17]

Cu un curs incapatanos, recurent al bolii, precum si daca pacientul este ingrijorat de aspectele estetice, pentru prevenirea transformarii cancerului recurg la metode chirurgicale.

Tratamentul chirurgical

În funcție de dimensiunea, forma, localizarea condilomului și preferințele chirurgului, pot fi utilizate metode de îndepărtare chimică, fizică și citotoxică.

Metodele fizice sunt folosite pentru orice dimensiune și locație a verucilor anogenitale. Se utilizează opțional un scalpel, o vaporizare cu laser, o criodestrucție (distrugerea țesutului negilor prin temperaturi extrem de scăzute sub influența azotului lichid) sau prin metoda undelor radio (radioSURG).

Țesuturile excizate inclusiv cu propria placă a dermei. Dacă se elimină condilomul canalului anal, sfincterul intern formează partea inferioară a plăgii. În zona perianală, partea inferioară a plăgii trebuie să fie țesut subcutanat.

Îndepărtarea formărilor nu se efectuează fără consultarea unui oncolog, dacă există cea mai mică suspiciune de malignitate (ulcerație, necroză, creștere infiltrativă).

În mod obișnuit, în excizarea condilomului, analgezia locală sau spinală (reducerea sensibilității la durere) este suficientă. Spitalizarea poate fi efectuată în caz de anumite boli concomitente (patologia coagulării și altele), precum și în caz de imposibilitate de tratament în ambulatoriu.

Metodele citotoxice implică utilizarea medicamentelor "Podofillin" și "Podofillotoksin". Există limitări în ceea ce privește utilizarea metodei: numai câteva condiloame mici aflate în afara canalului anal și vaginului sunt tratate prin această metodă. Utilizarea medicamentelor în fiecare al cincilea caz poate provoca o reacție locală sub formă de iritație, mâncărime, inflamație etc. Frecvența recidivelor variază de la 31 la 70% din cazuri. [1] [16]

Metodele chimice implică utilizarea de soluție tricloroacetică de 80-90%, "Solkoderma" (combinație de acizi concentrați) sau "Feresol" (combinație de tricrezol și fenol). Acțiunea medicamentelor se bazează pe distrugerea locală a papiloamelor: se formează o zonă necrotită a țesutului coagulat, condilomul este mumificat și dispare. Metoda este eficientă pentru verucile mici unice. Rata de recurență este mai mică decât metoda anterioară.

Prognoza. profilaxie

Prognosticul pentru tratamentul în timp util și adecvat al veruci genitale este favorabil. Este necesar să se efectueze o examinare histologică a leziunilor îndepărtate pentru a exclude diagnosticul unei tumori maligne. În caz de îndoială, sunt necesare consultări suplimentare de către un medic ginecolog, dermatolog, oncolog, radiolog, laborator și examinări instrumentale.

Cu un tratament complex, toate simptomele dispar de obicei. Cu toate acestea, nu sunt excluse recidivele, a căror frecvență variază de la 10 la 50% și mai mult. Creșterea riscului de recurență este influențată de sănătatea generală a pacientului, de prezența bolilor concomitente și de starea de imunodeficiență.

Prevenirea include:

  • examinarea preventivă, în timp util, de către un ginecolog, urolog și proctolog;
  • corecția stilului de viață, alimentației;
  • raționalizarea sexului.

Înainte de contactul sexual, puteți urma schema de vaccinare cu un vaccin polivalent HPV de 6, 11, 16, 18 tipuri (cele mai frecvente cauze ale verucii genitale sunt HPV 6 și 11) și cancerul de col uterin (HPV 16 și 18). Vârsta recomandată pentru administrarea unui vaccin este de 9-17 ani (de exemplu, în calendarul american din 2015, vârsta de vaccinare recomandată este de 9-11 ani). În mai multe țări (SUA, Austria, Germania, Franța etc.) vaccinarea este inclusă în programul de vaccinare obligatoriu. În Rusia, aceasta este în prezent o procedură voluntară. [18]

O Altă Publicație Despre Alergii

Ce să cumpărați de pe papilome în farmacie? Top 8 medii

Oricine are grijă de aspectul și sănătatea lor. Totul este folosit - de la creme, masti, vitamine, pana la vizite regulate la saloanele de infrumusetare.


Cum să eliminați rapid mărcile de acnee pe față

Acneea, pete negre, comedoane și acnee ne provoacă multe probleme. Încercăm să scăpăm de ele cu toată puterea, folosind diferite produse cosmetice și rețete populare.


Unguente, creme și geluri pentru herpes pe buze: o listă de medicamente eficiente pentru herpes

Medicii spun că, cu o erupție caracteristică de bule pe membranele mucoase și pe piele, cel puțin o dată în fiecare viață, apare fiecare a doua.


Cum să scapi de calusurile uscate pe picioare

Formarea porumbeilor uscate (ea este sopa) este întotdeauna însoțită de senzații dureroase, un sentiment de disconfort. Se produce ca urmare a purtãrii pantofilor incomod sau a oricãrei alte frecare intensã a pielii.